Aanmelden wijkactie gevels impregneren

Graag uw achternaam*

In welke buurt woont u?*

Bertelmanstraat
Calslaan
Kesperstraat
Kluitmanstraat
Kramersweg
Raesbergenstraat
Terwenstraat
Van der Boschstraat
Van der Puttestraat
Anna van Meertenstraat

Graag uw e-mail adres*

Uw telefoonnummer

Dit om de afspraken en werkzaamheden goed en tijdig te communiceren.

Hoe is de staat van uw gevels ?

Een korte omschrijving volstaat: goed, redelijk, gemiddeld, matig, slecht.

Toestemming

Hierbij geef ik toestemming om mijn gegevens door te geven aan de verbonden wijkpartner (bedrijf, enz.) die de werkzaamheden gaat uitvoeren. Hij/zij zal deze gegevens alleen gebruiken voor de uitvoering van de collectieve wijkactie.

Toestemming

Heeft u nog vragen, suggesties of opmerkingen?

Wilt u onze Energiecoöperatie WijkEnergie2804 ondersteunen?

Voor onze dienstverlening vragen wij u om donateur/ondersteuner te worden van energiecoöperatie WijkEnergie 2804. U ondersteunt hiermee onze activiteiten voor de wijk en haar wijkbewoners. De kosten zijn € 6,00 per jaar en wordt jaarlijks automatisch verlengd. Dit geldt per huisadres. Uiteraard kunt u altijd uw bijdrage beëindigen.

Ja, zeker
Nee, bedankt
Ik ben al donateur

Aanmelding bijdrage*

Prijs:

Kies een betaalmethode

CAPTCHA

Aanmelden wijkactie mammoet gevels impregneren